Sean GT Gibbons BSc(Hons) PT,MSc Ergonomics, PhD(C)
Traduzione a cura dello SMARTERehab Group Italia
Per maggiori sui corsi SMARTERehab organizzati da ASSFER clicca su ASSFER corsi ecm Il terapista si trova a dover affrontare costantemente nella propria pratica clinica le problematiche relative al problem solving. Un aspetto peculiare di ciò entra in gioco nel momento in cui si deve insegnare ai pazienti un esercizio di controllo motorio specifico, che preveda specifici schemi motori o contrazioni isometriche con il coinvolgimento di alcuni muscoli.
I muscoli sono richiesti per il controllo della traslazione segmentale, controllo della postura ed il controllo del movimento (Hodges 2005). Il controllo motorio non è altro che l’insieme delle strategie utilizzate dal sistema nervoso centrale per controllare queste in maniera coordinata ed in attività di destrezza (Shumway-Cook and Woollacott 2011). Vi sono sempre più evidenze scientifiche a supporto dell’utilizzo dell’esercizio di controllo motorio (Gibbons and Clarke 2009, Gibbons and Newhook 2011). Questi tipi di esercizio rappresentano due sottocomponenti degli esercizi di “core stability” (vedi Gibbons 2007a).
Spesso il successo nel’insegnare alle persone tali esercizi dipende dall’abilità e dall’esperienza del terapista (dalle strategie di “problem solving” utilizzate), da una comunicazione efficace e dall’abilità del paziente di apprendere. L’ambiente ed altri fattori possono ulteriormente influenzare questo. Il Motor Control Ability Questionnaire (questionario delle abilità al controllo motorio) è un questionario sviluppato per identificare le persone che sono in grado o che non sono in grado di apprendere un esercizio di controllo motorio specifico. Tale questionario consiste in domande che hanno a che fare principalmente con deficit neuro cognitivi e sensoriali.
Le ultime ricerche mostrano come l’8% dei soggetti con lombalgia (LBP) acuta ed il 19% di quelli con lombalgia cronica possono presentare significativi deficit neuro cognitivi e sensoriali e non siano in grado di apprendere efficacemente questi esercizi (Gibbons 2009). Approssimativamente il 20% degli individui è in grado di apprendere rapidamente gli esercizi, tuttavia il gruppo di mezzo (circa la metà della popolazione) richiede un operatore che li aiuti attraverso delle strategie di problem solving.
Ciò che ci si prefigge con questo scritto è di descrivere un modello di problem solving in grado di aiutare il fisioterapista nell’insegnamento di varie forme di esercizio di controllo motorio ai pazienti. La figura 1 illustra le categorie di problem solving che possono essere utilizzate e la tabella 1 mette in evidenza le strategie che possono essere utilizzate. La tabella 2 mostra alcune eccezioni a tali strategie. Il problem solving verrà illustrato attraverso un esempio di posizione neutra per il tratto lombo-pelvico. La posizione neutra della colonna è divenuta un qualcosa di controverso in riabilitazione. Non è intenzione di questo articolo entrare nel
dibattito su tale argomento. In breve, questa controversia può esistere per svariati motivi. Una ricerca svolta su soggetti sani in posizione seduta mostrava che la maggior parte dei soggetti non era in grado di ottenere una lordosi corta (neutra) (Claus et al.2009). Di solito si considera come non funzionale lo stare in una singola posizione (e vi è la credenza che la neutra sia una singola e ben specifica posizione); i soggetti senza lombalgia (LBP) tendono a muoversi maggiormente e quindi non sono in posizione neutra (Fenety and Walker 2002, Mok et al 2004); studi epidemiologici non mostrano che vi sia correlazione tra le curvature della colonna e
il dolore (Christensen and Hartvigsen 2008); vi è confusione tra il concetto di zona neutra (neutral zone) proposta da Panjabi (1992) che prende in considerazione la traslazione di un segmento articolare (correlata all’instabilità della colonna) e la zona neutra della colonna, che ha a che fare con l’allineamento di una regione della colonna.
Una più profonda comprensione del movimento, del controllo motorio e della funzione senso-motoria mostra le carenze di questi temi in un dibattito. Vi sono alcuni punti da prendere in considerazione prima di non dar credito a questo tipo di riabilitazione. I soggetti che soffrono di lombalgia cronica aspecifica passano la maggior parte del tempo con la colonna in posizioni a fine corsa (end of range)(O’Sullivan et al 2003) ed un periodo prolungato passato a fine corsa può ridurre la propriocezione (Dolan and Green 2006). Allo stesso modo, lo stare fermi irrigiditi può portare maggiore stress sulla colonna (Hodges et al 2009). Quanto mostrato fa scartare l’ipotesi sopramenzionata secondo cui i soggetti con lombalgia si muovano di più e non siano di conseguenza in posizione neutra. Se si applicasse il modello di Panjabi (1992), questo sarebbe vero soprattutto quando la colonna si trova a fine corsa. Vi son prove di laboratorio ed evidenze cliniche circa ai benefici dell’utilizzo della posizione neutra della colonna. Qualche soggetto riferisce una minor sensazione di sforzo, una maggiore sicurezza nell’apprendere ed ha meno attività della muscolatura superficiale durante un esercizio alla stabilità di controllo motorio specifico se lo effettua in posizione neutra (Gibbons 2002), e qualche soggetto mostra un’aumentata (e non voluta) attività della muscolatura superficiale se l’esercizio di controllo motorio specifico è eseguito fuori dalla posizione neutra (Sapsford et al 2001, Gibbons et al 2002).
Dovremmo essere in grado di rendere qualsiasi esercizio più facile o più difficile basandoci su queste variabili
Tabella 1: Variabili utilizzate per modificare un esercizio di controllo motorio specifico nel problem solving clinico (utilizzando come esempio il controllo della posizione neutra in supino con gambe flesse “crook lying”)
Sarebbe auspicabile che il raggiungimento della posizione neutra del tronco fosse una funzione svolta principalmente dalla muscolatura superficiale o “globale”. La muscolatura profonda “locale” gioca un ruolo marginale nella produzione di un range di movimento fisiologico. Un’ulteriore descrizione della classificazione muscolare può essere vista altrove (Gibbons and Comerford 2001). Il raggiungere una posizione neutra del tronco dovrebbe considerarsi come un elemento del controllo dello schema motorio.
Questo rilevante poiché i soggetti con lombalgia cronica muovono maggiormente la colonna rispetto alle anche durante la flessione del tronco, se paragonati ai soggetti non lombalgici (Gibbons 2011a). Ad esempio, un’antiversione del bacino per raggiungere la posizione neutra è un’estensione relativa della colonna se la posizione di partenza è in flessione.
Figura 1: Variabili che possono essere utilizzate per modificare l’esercizio specifico di controllo motorio durante la risoluzione deiproblemi per rendere l'esercizio più facile o più impegnativi.
Quindi, una colonna in posizione neutra ha la possibilità di aiutare il controllo del movimento. Un trial clinico ci fornisce un’evidenza preliminare di un beneficio clinico (Suni et al. 2006). Un altro trial clinico svolto su pazienti con lombalgia acuta ha rivelato che il mantenimento della posizione neutra era in grado di produrre un controllo sul dolore dei soggetti (Gibbons 2007b).
La posizione neutra potrebbe essere definita come una zona in cui le articolazioni e le strutture passive tutt’attorno si trovano in uno stato di equilibrio elastico e di conseguenza nella posizione di minor carico articolare (McGill, 2007). Questo non dovrebbe confondersi con la posizione neutra della regione lombo-pelvica. Vi è qualche disaccordo su quale sia da considerarsi una postura “ideale” (Claus et al 2009). La ragione di ciò potrebbe stare nel fatto che la postura o posizione “neutra” è differente per ciascun
individuo. Viene inoltre influenzata da come ciascuno raggiunge una posizione neutra. Per esempio, se i muscoli grandi mobilizzatori globali (ad es. ileo-costali e lunghissimi) dominano nel mantenere l’antiversione del bacino, vi sarà una maggiore lordosizzazione toraco-lombare, piuttosto che una lordosi lombo-sacrale. Questa osservazione clinica richiede di essere analizzata quantitativamente. Entrambi i movimenti possono creare così un’antiversione del bacino, ma una lordosi toraco-lombare non è da considerarsi come ideale. Così come questo schema di movimento non è efficace nel ridurre il dolore (Gibbons 2007a). Inoltre la grande muscolatura mobilizzatrice globale possiede molteplici inserzioni a livello della gabbia toracica e se è eccessivamente contratta ha un effetto deleterio sulla respirazione.
Per gli scopi di questo articolo una posizione neutra può essere considerata come quella regione che sta nel mezzo tra i fine corsa di un’articolazione o se si parla della colonna, quella posizione anatomica posturale che è attivamente ottenuta grazie all’influenza della muscolatura di stabilizzazione globale, mantenuta con una minima attività muscolare e con una respirazione normale. E’ fondamentale sottolineare che questa non è una posizione esatta, ma piuttosto un range variabile dipendente dalla quantità di movimento disponibile per ciascun individuo. La posizione a metà range risulta importante poiché richiede stabilità e propriocezione da parte delle strutture miofasciali (meccanismo attivo) piuttosto che dai legamenti e capsule articolari (meccanismo passivo). Il range neutro può modificarsi nel corso del trattamento, nel momento in cui viene guadagnato movimento.
Tabella 2: Eccezioni alle variabili utilizzate per modificare l’esercizio di controllo motorio specifico nel problem solving clinico
Dalle nostre osservazioni cliniche dai risultati di laboratorio si evince che questa strategia risulta essere la migliore posizione neutra per la clinica. Per distinguere tra una posizione neutra generica e quella ottenuta tramite il controllo cosciente dello schema di movimento influenzata dalla muscolatura di stabilizzazione globale sarebbe più appropriato utilizzare il termine “controllo motorio specifico della posizione neutra”. Questo potrebbe meglio calzare con altri termini utilizzati negli esercizi della core staility (Gibbons 2007b). Per semplicità nel resto dell’articolo ci si riferirà a questo come “posizione neutra specifica”.
Le istruzioni o suggerimenti forniti dal terapista al paziente su come ottenere il movimento desiderato sono molto variabili a seconda di ciò che risulti significativo sia per il terapista che per il paziente. Generalmente i suggerimenti più utilizzati dipendono da quale stile d’apprendimento sia più efficiente per il paziente. E’ comunemente accettato che gli stili d’apprendimento chiave comprendono: udito, vista e la chinestesia / tatto (Fleming 1992). Gli ultimi tre sono normalmente utilizzati nella riabilitazione del controllo motorio specifico. Le categorie di stile d’apprendimento possono essere meglio considerati sotto immagine mentale, senso-motorio e destrezza motoria per meglio affrontare i più recenti progressi nell'apprendimento e nella neuroplasticità (Gibbons 2011b). Le persone potrebbero non essere in grado di comprendere quale stile d’apprendimento essi posseggano, dal momento che la riabilitazione è solitamente una miscela di tutti e tre. La migliore soluzione del problema potrebbe essere quella descritta qui di seguito.
Comunemente si parte dall’allenamento della regione neutra specifica del tratto lombo-pelvico in posizione supina con le gambe piegate (crook lying), poiché la colonna è relativamente “scaricata” e questa posizione solitamente è in grado di ridurre i dolori nei pazienti con lombalgia. La flessione delle anche creerà, spesso (ma non sempre) una flessione relativa della colonna, così i suggerimenti da dare per cominciare saranno correlati ad ottenere un’antiversione di bacino. Potrà essere necessario far sperimentare entrambe le direzioni del movimento, poiché può darsi che il paziente non sappia dove si trovi la posizione intermedia.
Le istruzioni da fornire dipendono dalla percezione individuale, così se i pazienti effettuano una retroversione di bacino si dovrà utilizzare il suggerimento apposto. Nella tabella 3 sono elencati i comandi comunemente utilizzati nell’insegnamento del raggiungimento della regione neutra specifica. L’ultimo comando è utilizzato solo quando la comprensione è le capacità del paziente sono scarse.
A questo punto si dovrebbe utilizzare molta cautela e se venisse il sospetto che il paziente non è in grado di apprendere l’esercizio si dovrebbe considerare come un deficit di coordinazione del SNC (Gibbons 2011c).
Tabella 3: Suggerimenti comunemente utilizzati per il raggiungimento di una regione neutra specifica
Elaborazione visiva: funzione oculomotoria, feedback visivo ed apprendimento visivo
La terminologia correlata alle definizioni di “visivo” merita di qualche commento ulteriore poiché vi è una sovrapposizione di concetti che può generare confusione. (1) Il sistema oculomotorio possiede 20 funzioni per fornire al sistema nervoso centrale informazioni relative alle nostre condizioni ambientali, tuttavia noi solitamente pensiamo alla funzione visiva. Noi possiamo utilizzare questa informazione oculomotoria per ottenere feedback riguardo al nostro ambiente, al nostro movimento, la nostra postura e stabilità. (2)
Questa è l’essenza dell’avere un feedback visivo utilizzando uno specchio, un biofeedback ecografico o elettromiografico.
Nell’esempio fatto precedentemente il paziente si può guardare allo specchio o vedere biofeedback a pressione (vedi oltre). (3) Colui che apprende meglio visivamente (visual learner) preferisce ottenere informazioni attraverso il sistema oculomotorio per poterle elaborare efficacemente ed acquisire destrezza o immagazzinare l’informazione che riceverà in seguito. In tal caso essi possono guardare il terapista mentre esegue un esercizio specifico per la neutra.
La terapia ad esercizio graduato (graded exercise therapy) e gli stili d’apprendimento
Un esercizio graduato prevede che vi sia un continuo incremento della tolleranza all’esercizio ed all’attività, utilizzano un sistema di quote invece di abbattimento di dolore. (Fordyce et al 1973). E’ utile che questi principi vengano utilizzati con qualche individuo, per quanto riguarda problematiche correlate alla provocazione del dolore, estrema affaticabilità o come precauzione generale.
Gli stili d’apprendimento sono stati già menzionati in precedenza. Idealmente i metodi d’insegnamento e le istruzioni fornite dovrebbero prendere in considerazione lo stile d’apprendimento del paziente. La maggior parte delle persone avrà una combinazione variabile di stili d’apprendimento senso-motorio. Lo stile d’apprendimento ideale è la “Mental Imagery” (Gibbons 2005). La “Mental Imagery” è la capacità di percepire un’esperienza che normalmente richiederebbe un’informazione senso motoria o un movimento in assenza dello stimolo appropriato. Noi siamo molto interessati all’imagery motoria (la rappresentazione mentale del movimento senza alcun movimento del corpo) per l’insegnamento dell’esercizio di controllo motorio specifico. Quando utilizziamo l’imagery motoria è importante chiedere al paziente se egli sta immaginando se stesso mentre compie l’azione con il proprio corpo o se sta osservando come da fuori il proprio corpo o quello di un altro mentre compie l’azione. Nel primo caso si tratterà di imagery motoria interna, mentre negli altri due casi si parlerà di imagery motoria esterna. L’imagery motoria interna è associata ad una migliore neuro plasticità. Non tutte le persone sono in grado di eseguire efficacemente la mental imagery (Dickstein e Deutsch 2007). Un consiglio, se le strategie di mental imagery non sono efficaci, si può provare con le strategie senso motorie. Se nemmeno queste sono efficaci si può provare con esercizi di destrezza motoria. La destrezza motoria implica la facilitazione manuale del movimento desiderato per il paziente e la ripetizione fino a quando esso non sarà in grado di eseguire il compito senza la facilitazione del terapista. Questo richiederà quasi sempre un feedback senso motorio. Si dovrebbe apprezzare che molteplici
strategie di apprendimento ed organi di senso sono utilizzati simultaneamente dall’individuo, tuttavia una strategia risulterà dominante. Una volta che la destrezza motoria migliorerà si potrà tentare di nuovo con la mental imagery.
Un ulteriore esempio – stabilità posturale
Molti di noi hanno pensato di riguadagnare la propriocezione della gamba a seguito di una distorsione di caviglia, attraverso esercizi su di una gamba, chiudendo gli occhi e/o stando su di una tavoletta oscillante. Basandoci sul modello presentato possiamo suddividere ulteriormente questo tipo d’approccio. Primo, questa è stabilità posturale, non propriocezione, sebbene sia richiesta una buona funzione senso motoria per una buona stabilità posturale. Secondo, quando stiamo su di una sola gamba, noi stiamo riducendo la base d’appoggio e se viene utilizzata una tavoletta oscillante la base d’appoggio risulterà instabile. Terzo, quando noi chiudiamo gli occhi stiamo essenzialmente eliminando la funzione oculomotoria. Esistono molte altre strategie di allenamento che soddisfano questo tipo necessità riabilitativa. Per esempio, la stabilità posturale può essere sollecitata nelle posizioni di Rhomberg o tandem Rhomberg. Un utile punto di partenza in grado di sollecitare la funzione oculomotoria potrebbe essere quello di chiedere al paziente di guardare da un lato all’altro (ad es. muovendo insieme cervicale ed occhi). Siamo persuase che tale richiesta stimola contemporaneamente sia l’afferenza propriocettiva cervicale che la funzione oculomotoria, tuttavia questo è forse più funzionale (scrutare l’ambiente) del mantenere chiusi gli occhi. Così come può essere altrettanto buono il richiedere i movimenti “smooth pursuit” o lavori di stabilità oculare. Si può generare perturbazioni nei confronti del corpo attraverso meccanismi più naturali come l’afferrare un pallone o il far oscillare le braccia, piuttosto che lo stare su di una superficie instabile.
L’integrazione nella funzione
L’allenamento ad una specifica regione neutra parte da una posizione non funzionale, per poi evolvere gradualmente verso posizioni o attività maggiormente funzionali. Questo permette che sia acquisita una destrezza nel controllo motorio. E’ spesso molto difficile cominciare l’allenamento a schemi specifici mentre si è in carico o in posizioni funzionali. (vedi la prossima newsletter riguardo alle strategie di integrazione funzionale).
Propriocezione e chinestesia
Questo esercizio può essere semplicemente modificato per rivolgersi meglio alla propriocezione e chinestesia lombo-pelvica.
L’obiettivo è quello di raggiungere una posizione neutra lombo-pelvica e ritornare lì (propriocezione: senso di riposizionamento). Si può utilizzare un’unità di biofeedback a pressione (PBU) per verificare la posizione di partenza. Se il paziente utilizza come feedback la percezione della forza di schiacciamento sul PBU piuttosto che la percezione della propria posizione nello spazio, può utilizzare l’esercizio per raggiungere la medesima forza di schiacciamento (chinestesia). Tali esercizi li si può effettuare utilizzando la regione neutra specifica o la tradizionale neutra.
Conclusione
Il modello che vi abbiamo presentato che contiene le strategie di problem solving per la maggior parte degli esercizi per la riabilitazione motoria specifica e per la regione neutra specifica lombo-pelvica è stato utilizzato per aiutarci nell’illustrare il concetto.
Le variabili possono essere adattate con lo scopo di rendere per il paziente gli esercizi più semplici o maggiormente impegnativi.
Esse possono essere inoltre combinate al fine di creare innumerevoli sfide per il paziente. Sarebbe bene ricordare che questo tipo di riabilitazione si rivolge unicamente a quelle persone con deficit limitato alla funzione motoria, non ne è raccomandato l’utilizzo in coloro i quali possiedono fattori di rischio psicologici o psicosociali, con cui si otterranno scarsi risultati, o per coloro che presentano deficit alla coordinazione del sistema nervoso centrale (Gibbons 2011). Questi individui dovrebbero essere preventivamente identificati utilizzando metodi di screening appropriati prima di iniziare con questo tipo di riabilitazione.
Nota: Noi siamo lieti di riconoscere che alcune delle idee di partenza riguardo al concetto della regione neutra ideale sono state formulate in collaborazione con Mark Comerford. Il concetto che si è evoluto verso “il controllo motorio specifico della neutra” è stato svolto in maniera indipendente.
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