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pianificare il progetto ed il programma riabilitativo;
monitorare le modificazioni intervenute, verificando così anche la validità degli approcci e delle tecniche utilizzati;
organizzare nel miglior modo la continuità delle cure ed il “case management”, per garantire al paziente la miglior qualità di vita possibile;
valutare gli effetti dell’intervento in termini di appropriatezza, efficacia ed efficienza.
Livelli di analisi del risultato terapeutico (outcome)
La cornice per inquadrare i parametri di interesse per la valutazione dell’outcome in riabilitazione è fornita dalle classificazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).
Nel 1980 l’OMS propose un modello classificativo innovativo delle conseguenze delle malattie e degli interventi volti al loro controllo, denominato ICIDH (International Classification of Impairment, Disability and Handicap); questo modello proponeva tre dimensioni fondamentali, in accordo alle quali sono state elaborate numerose scale di valutazione:
MENOMAZIONEDISABILITA’
HANDICAP
Nel 2001, un lungo lavoro di revisione ed aggiornamento dell’ICIDH ha portato all’approvazione, da parte dell’OMS, dell’International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), che ha rielaborato i concetti di disabilità e handicap, evidenziando il ruolo dell’interazione tra individuo e ambiente fisico e sociale circostante. L’ICF rappresenta una “classificazione della salute e degli stati ad essa correlati”.
Attualmente, i parametri fondamentali per analizzare l’outcome in riabilitazione è rappresentato dalle modificazioni del grado di disabilità e indipendenza funzionale, di segni e sintomi clinici, di specifiche funzioni fisiche e/o cognitive, dello stato emotivo e di benessere, delle funzioni socio-lavorative. E’ invece tuttora problematico misurare la “qualità di vita” dei pazienti, intesa come il grado con cui lo stato di salute influisce sulle abilità funzionali individuali, sullo stato di benessere psicologico e sulla soddisfazione generale (“health-related quality of life). Infatti, sebbene la letteratura scientifica dia grande rilevanza a questo aspetto, non vi è accordo né sulla definizione operativa di questo concetto complesso e multidimensionale, né, di conseguenza, sul contenuto degli strumenti per misurarla.
Le modalità più frequentemente utilizzate per quantificare o categorizzare le variabili relative agli effetti di un intervento, sono rappresentate da scale di valutazione o questionari.
Nelle scale di valutazione un esaminatore osserva ed assegna punteggi a un determinato parametro sulla base di un proprio giudizio, con minimo coinvolgimento del paziente.
I questionari invece raccolgono direttamente il punto di vista del paziente.
Il riconoscimento del livello di misurazione che si sta effettuando è di fondamentale importanza per comprendere quale sia il grado di informazioni ottenibile dalla misurazione effettuata. I dati prodotti dai processi di misurazione possono essere raggruppati in quattro categorie o livelli:
nominale: descrive le relazioni di uguaglianza e diversità, come ad esempio per la razza, il sesso, la nazionalità o la diagnosi clinica; l’unica operazione matematica possibile è il conteggio numerico degli appartenenti a ciascuna categoria.
ordinale: non consente una quantificazione della variabile in oggetto, ma solo una definizione di una posizione relativa ad una distribuzione.
intervallare: presenta le caratteristiche di una scala ordinale, in più dimostra di possedere distanze conosciute ed uguali fra le unità di misura.
a rapporto: ha le caratteristiche delle scale ad intervallo, con in più uno zero non arbitrario che rappresenta la totale assenza della quantità esaminata; l’altezza ed il peso rappresentano misurazioni di questo tipo.
Requisiti psicometrici e pratici relativi alle misure di outcome in riabilitazione
Numerosi lavori scientifici hanno descritto i principali criteri per selezionare misure di outcome e/o di valutarne in dettaglio le principali proprietà psicometriche e pratiche. Si tratta di requisiti psicometrici (affidabilità, validità, responsività) e attributi tecnici e pratici (appropriatezza, precisione, interpretabilità, accettabilità e fattibilità).
Tutti questi concetti devono essere attentamente considerati, quando si procede alla scelta del sistema di valutazione da utilizzare, sia in ricerca che in clinica.
Le più importanti ed utilizzate scale di misura in riabilitazione fanno riferimento a diverse categorie, quali:
SCALE DI DISABILITA’ GENERICHE
SCALE DI MISURA DELLA QUALITA’ DELLA VITA
SCALE PER LA VALUTAZIONE DEL DOLORE
Esistono poi scale di valutazione di specifiche menomazioni e condizioni patologiche.
Conclusioni
Anche se attualmente le conoscenze sono molto più ampie ed approfondite, esistono tuttavia importanti lacune metodologiche, che rallentano l’implementazione dell’abitudine al monitoraggio dei trattamenti riabilitativi. Questo è dovuto anche al fatto che i sistemi di valutazione sono difficilmente correlabili tra loro, richiedendo quindi l’utilizzo di diversi strumenti di misura per uno stesso paziente, il che richiede l’impiego, tra l’altro, di tempi che non sempre sono a disposizione del Fisioterapista. E’ necessario però incrementare la conoscenza e l’uso di una corretta valutazione in riabilitazione, per garantire sempre i migliori livelli di efficacia al paziente, e per migliorare l’efficienza dell’intero sistema sanitario.
